一是指管理機(jī)制，在醫(yī)共體框架下建立"中心-站-室"三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)；五是指服務(wù)矩陣，組建家庭醫(yī)生、多學(xué)科專(zhuān)家、專(zhuān)科診療、專(zhuān)科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療五類(lèi)團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建國(guó)家-省-市-縣-鄉(xiāng)-村六級(jí)遠(yuǎn)程服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；六步閉環(huán)流程包括制定"篩查確診--風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估--制定干預(yù)方案--干預(yù)--隨訪--再評(píng)估"全周期操作規(guī)范；最后的一是指建設(shè)一個(gè)數(shù)字孿生平臺(tái)，打通各級(jí)醫(yī)療數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案調(diào)閱、電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保直接結(jié)算和智能隨訪功能。

采用"實(shí)踐-理論-實(shí)踐"的科學(xué)方法，建立創(chuàng)新研制路徑。該指南編制團(tuán)隊(duì)深入基層一線調(diào)研學(xué)習(xí)，歷經(jīng)四個(gè)階段研制迭代模式：

問(wèn)題導(dǎo)向調(diào)研：開(kāi)展32場(chǎng)基層調(diào)研，形成核心問(wèn)題清單；

理論框架構(gòu)建：召開(kāi)8輪跨學(xué)科研討會(huì)，引入群醫(yī)學(xué)與價(jià)值醫(yī)療理論；

多域試點(diǎn)驗(yàn)證：在多個(gè)地區(qū)開(kāi)展差異化驗(yàn)證；

權(quán)威審定：嚴(yán)格按照?qǐng)F(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的內(nèi)容立項(xiàng)、論證、征求意見(jiàn)、答辯、審核等流程及相關(guān)法律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，在全國(guó)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)信息平臺(tái)正式發(fā)布。

突破學(xué)科壁壘，實(shí)現(xiàn)跨領(lǐng)域共識(shí)。該指南創(chuàng)新構(gòu)建了"醫(yī)學(xué) + 公衛(wèi) + 科技 + 管理" 四維協(xié)同體系，通過(guò)組建跨學(xué)科聯(lián)盟，打破臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、信息技術(shù)、衛(wèi)生管理等學(xué)科間的知識(shí)壁壘，形成 "基礎(chǔ)研究 - 臨床實(shí)踐 -成果轉(zhuǎn)化- 政策指導(dǎo)" 四位一體的創(chuàng)新鏈，為醫(yī)防融合政策制定提供了循證基礎(chǔ)，標(biāo)志著我國(guó)慢性病管理從單一學(xué)科主導(dǎo)轉(zhuǎn)向多學(xué)科協(xié)同治理的新階段，首次實(shí)現(xiàn)跨領(lǐng)域共識(shí)。

指南來(lái)自于實(shí)踐探索　專(zhuān)家稱(chēng)可復(fù)制和推廣

該指南在市級(jí)醫(yī)共體的實(shí)踐中成效顯著，帶來(lái)了許多直接的變化：如推動(dòng)簽約服務(wù)從"數(shù)量擴(kuò)張"轉(zhuǎn)向"質(zhì)量深耕"；統(tǒng)一AI輔助診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等數(shù)字化工具應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療設(shè)備互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享；通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化健康管理，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性提升，使高血壓服藥率和高血脂、高血糖等規(guī)范管理率得到大幅度提升。